Bij daglicht later de bewegwijzering nog eens bekeken. Blijken er twee enorme borden langs de weg aan te geven welke afdelingen er zijn: veel. Daartussen staat in het zwart en klein: “SPOEDZORG”. Inderdaad met een pijltje naar verderop. Het lijkt er een beetje tussengepropt. Je moet wel de rust nemen om goed naar de borden te kijken. En wie is ’s nachts rustig op weg naar de spoedhulp?

Vorige week ’s nachts om half 3, fietst mijn 17 jarige zoon, door mijn ervaring wijzer, naar de juiste ingang. De deur blijkt dicht. Hij: een niet te stoppen bloedneus. Aanbellen. Na minuten verschijnt iemand aan de deur. ‘Of hij even om kan lopen naar een andere deur”…..spoedeisende hulp!

Betere bewegwijzering? Albert Heijn lukt het goed tijdens verbouwingen en bij winkelopeningen. ‘Slechts een winkel’? Schiphol dan? Ook jarenlang verbouwd. En steeds voor iedereen duidelijk waar je mag parkeren en hoe je bij de juiste vertrekpier komt. Duizenden mensen per dag, die zo hun vliegtuig niet missen. Waarom kan een ziekenhuis dat niet?

De Volkskrant constateert dat zorg in Verpleeg en Verzorgingshuizen met kwaliteitskeurmerk niet beter is dan in huizen zonder. Ook de staatssecretaris stelt een kwaliteitskeurmerk niet meer als eis. Kwaliteitskeurmerken kosten organisaties veel inspanning en geld. Hoe kan het dat kwaliteitskeurmerken niet bijdragen aan kwaliteit?

Mijn ervaring is dat kwaliteitskeurmerken alleen bijdragen aan betere kwaliteit als aan enkele voorwaarden is voldaan, maar dan ook is gegarandeerd! De belangrijkste is dat de top van de organisatie waarop het kwaliteitskeurmerk van toepassing is, ook echt, dus persoonlijk oprecht meent dat werken aan kwaliteit via een systeem en keurmerk kwaliteitsverhogend is. Dat vereist dat de top ook een eigen visie op kwaliteit heeft. instantie die een organisatie helpt aan een keurmerk, zou dit als eis moeten stellen. En zodra deze instantie merkt dat die borging ontbreekt, zou men de moed en professionaliteit moeten hebben om de top van de organisatie hiervan te doordringen. En als dat uitblijft hun dienstverlening staken. Want vanaf dat moment kun je er vergif op innemen dat het invoeren van een kwaliteitssysteem een papieren tijger wordt, die alleen maar geld kost en ergernis opwekt. En dat leidt per definitie tot minder kwaliteit! Dat mag je ook de kwaliteitsleverancier verwijten.

Maar wat is kwaliteit? Mij helpt daarbij het INK-management-model, dat 9 aandachtvelden geeft, waarmee je een organisatie kunt beschrijven. De 4 externe aandachtsgebieden geven aan hoe stakeholders over de organisatie denken: de aandeelhouders/financiers, de klanten, de medewerkers en de maatschappij. Kwaliteit moet geborgd worden door een visie van de top van de organisatie op de tevredenheid van deze stakeholders. De grondslag daarvoor is de eigen organisatie-missie en strategie. Want als je hogere doel is om zo goedkoop mogelijk zorg te bieden, leidt dat tot andere doelen bij je stakeholders, dan als je voor top-klinische zorg gaat. En dat verwachten de stakeholders ook van je. Cruciale voorwaarde voor verankering van een kwaliteitsysteem is dus een visie op kwaliteit, geënt op missie en strategie van de organisatie, vertaald in resultaatdoelstellingen voor de stakeholders. Pas daarna heeft het zin om het kwaliteitssysteem in te richten, door processen, middelen, de stijl van leiderschap en het managen van medewerkers te organiseren om de beoogde externe resultaten te behalen. Werken aan kwaliteit betekent voor mij, permanent werken aan het beeld dat je externe stakeholders van je organisatie hebben. Het INK rekent daar heel terecht ook de eigen medewerkers toe. Als je aan die externe verwachtingen werkt, vanuit de missie die je jezelf gesteld hebt, kan het niet zo zijn dat deze stakeholders daar niets van merken in gunstige zin. De reden dat verpleeg en verzorgingshuizen met keurmerk niet beter presteren dan huizen zonder kenmerk, betekent dus dat die systemen blijkbaar niet ingericht zijn op beantwoorden aan de verwachtingen van de externe stakeholders, en dat zou geen bestuurder, directie of kwaliteitsbureau zich mogen permitteren.

In die organisaties, waarin hierin is voorzien, zie je dat de relevantie van het kwaliteitssysteem wordt aangegeven in het (meerjarig) beleidsplan. Dat daarin ook staat, dat dat systeem dient om de tevredenheid van de externe stakeholders op een hoger plan te brengen. In het systeem moet zijn voorzien dat die tevredenheid ook gemeten wordt. Vervolgens dient elke uitslag van die meting een onderdeel te zijn van de management-rapportage en een expliciet bespreekpunt van de directie.

Mijn voorstel is daarom om bij elk systeem te toetsen of in deze voorwaarden is voorzien, en daar anders de hoogste prioriteit aan te geven. Dat is naast randvoorwaarde ook de legitimatie om alsnog te investeren in het verder ontwikkelen van kwaliteit voor kosten, die in de ogen van de stakeholders in verhouding staan tot een betere externe prestaties. En daar kan niemand, dus ook geen staatssecretaris toch tegen zijn?

‘De invoering van een nieuw systeem voor medisch specialisten en de afschaffing van de lumpsum hebben in 2008 geleid tot een forse stijging van de inkomens van vrijgevestigde specialisten’ aldus Zorgvisie op 13 februari 2009. Begin januari maakte de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling bekend dat de Nederlandse specialisten boven aan de internationale inkomensranglijst staan met een inkomen van omgerekend gemiddeld $ 290.000.

Denkt u nu ook aan de beloning van bankdirecteuren? Hooggekwalificeerde en hooggeachte mannen, die jaren vol hebben gehouden dat hun unieke kennis en bijdrage buitenproportionele beloning rechtvaardigt?

De ongebreidelde stijging van zorgkosten is een van onze grootste maatschappelijke problemen. Zorg beter toesnijden op de wensen van de cliënt blijft ook steeds wens. Onderwijl is zorg vaak nog steeds ondoorgrondelijk voor patiënten, zijn afspraken, wachtrijen en de toegankelijkheid van zorgverleners het resultaat van een optimale bezetting van de uren van medici. Niet georganiseerd vanuit een optimale bediening van de cliënt. Overdrachten van cliënten tussen zorgverleners zijn onsamenhangend en lastig, terwijl de integrale zorgbehoefte onvoldoende in beeld blijft. Niet de kwaliteit en medische deskundigheid van de specialisten zijn schaars. De schaarste zit hem in de gebrekkige bejegening. Het niet denken vanuit optimale zorgpaden voor cliënten. Het gebrek aan innoverend denken om zorg anders en goedkoper aan te bieden dan via de wachtkamer en onsamenhangende consulten van specialisten. Alle producten en diensten zijn inmiddels 24 uur per dag en 7 dagen per week via internet bereikbaar aan huis leverbaar. Maar het afsprakenbureau van de huisarts is vaak nog beperkt door de week moeizaam bereikbaar via een wachtrij? Apart met een briefje naar de apotheek Later weer terug om het bestelde op te halen.

Hoe kunnen wij onszelf in Nederland nog serieus nemen, als daar waar geen schaarste is, de beloningen de hoogste van de wereld zijn? Dus ruimschoots boven een Balkenendenorm? Wat legitimeert een specialist om ruim meer te verdienen dan het gros van alle erkend ingewikkelde en risicovolle beroepen? Lopen zij financieel en persoonlijk meer risico? Dragen zij meer verantwoordelijkheid?

Is het niet de hoogste tijd om op te houden voor status te betalen, gebaseerd op een onevenwichtig afhankelijkheidsgevoel van patiënt tegenover arts?

Hoeveel financiële ruimte komt er in de zorg als medici een keurig en nog steeds aanzienlijk inkomen onder de Balkenendenorm zouden krijgen? Als hun misplaatste overwicht op beleidskeuzes in grote zorgorganisaties, waaronder ziekenhuizen verdwijnt, die optimalisatie van zorg in de weg staat. Waardoor zorg vanuit patiëntenwensen en behoeften kan worden georganiseerd. Waarmee efficiencyvoordelen kunnen worden gehaald, omdat zo voordelig mogelijk leveren aan de cliënt, leidend is boven het inschakelen van medici rondom hun maatschappen? En het toepassen van organisatorische en technische innovaties, daar waar persoonlijk contact met dure specialisten al lang niet meer hoeft?

Met geduld en aanhoudend bellen krijg ik vaak toch wel de assistent. Voor mijn jaarlijkse check up, maakt zij een afspraak voor mijn huisarts. Hij vraagt dan hoe het met mij gaat en waar ik voor kom. Dan blijkt dat de assistente een aantal metingen voor de check up moet doen. Of ik daartoe even bij haar langs kan gaan om een afspraak te maken. Die afspraak maak ik. Waarop zij oppert dat het handig was geweest als zij dat ineens had gedaan. Dat ontken ik niet. De uitslag van de meting gaat weer naar de huisarts. Om die te bespreken kan ik een nieuwe afspraak maken. Alles ziet er goed uit. Tot over een jaar! Daartoe ben ik 3 keer langs geweest met separate afspraken. Voor elke afspraak moet ik ook minstens een kwartier wachten. Bij Albert Heijn is gratis koffie. Hier niets. Terwijl daar toch vele mensen op deze manier vele kwartieren zittend doorbrengen in de wachtkamer. Bij Albert Heijn heb ik genoeg te doen om geen koffie te willen. Maar als ik toch zo lang moet zitten, is koffie, thee of water wel welkom. Omdat mijn huisarts zo moeilijk bereikbaar is, ben ik extra enthousiast over de gratis advieslijn van mijn verzekeraar. 24 uur per dag, 7 dagen per week. Daar krijg ik direct contact en kan ik met elke medische vraag terecht. Dan word ik aanzienlijk begripvoller en doortastender te woord gestaan dan de assistente van mijn huisarts lukt. Vaak kan ik met dat advies zelf toereikend uit de voeten of volgt een verwijzing naar huisarts of urgentere hulpverlening. Heerlijk, op elk moment van de dag of de nacht (!), ook tijdens het weekend, een luisterend oor en professioneel advies voor zorgen of vragen over je eigen gezondheid of die van vrouw of kinderen. Waarom krijgt mijn huisarts dat niet voor elkaar? Hij zit in een groepspraktijk met minstens 2 andere huisartsen. Elk met een eigen assistente. Het moet dan toch mogelijk zijn om tenminste alle kantooruren goed bereikbaar te zijn? De betreffende assistente kan dan toch zelf ook bij een check up weten dat zij metingen moet doen? Dan moet het toch planbaar zijn dat de afspraak met de huisarts over de uitslag aansluit op de meting? Dan hoef je toch niet altijd te wachten? Dat is toch een kwestie van beter plannen, ruimte inbouwen, waarin de huisarts iets gaat doen als er even een gaatje valt, zodat patiënten op het afgesproken tijdstip geholpen worden? En als dat bij hoge uitzondering niet lukt, is er toch koffie? Überhaupt ook als je even eerder bent, of wacht op vervoer, of even wilt bijkomen, of voor degene die met je mee gaat? En dan dat recept voor de apotheek. Mijn huisarts zit in een kakelvers gebouw, waar ook de apotheek in is getrokken. Waarom dan geen recept door de huisarts direct doorgegeven aan de apotheker, zodat je daar niet alsnog in de wachtrij komt en het briefje dat je net kreeg weer hoeft af te geven? En waarom geen regeling getroffen met de verzekeraar? Die voortreffelijke 24 uur, 7 dagen/week telefonische hulpdienst? Begin gewoon altijd daar als patiënt, en schakel dan alleen door naar de huisarts als het om een afspraak gaat. Waarom kunnen inmiddels de meest uiteenlopende diensten en producten op internet alle uren van de dag en alle dagen van de week besteld worden en binnen 24 uur geleverd. Terwijl ik mijn huisarts binnen het dorp telefonisch niet kan bereiken. En voor een handeling drie afspraken moet maken op momenten dat het de huisarts en assistente uitkomt, met wachttijden!

Organiseren vanuit het perspectief van de klant, ziet er dan toch wel anders uit.

Mauk van Heemstra, InterimAnders bv, Driebergen voor leiderschap via passie en perspectiefverlegging

Waar het om gaat is waar de kritische kennis zit om een organisatie succesvol te laten zijn en hoe het topbestuur hier mee in contact is. Schaalgrootte is daarbij een belangrijk aspect. Een eenmans-timmerbedrijf zal geleid moeten worden door een timmerman. Naar mate een organisatie groter wordt en de besturing complexer, worden er andere vaardigheden gevraagd. In een klein hospice zal het bestuur toch minstens in nauw contact moeten staan met verpleging en arts. Maar naarmate de organisatie groeit komen meer disciplines in beeld om een professionele invulling te krijgen. Daarbij is het oorspronkelijke ambacht van de kleine organisatie er maar één.

Het is ook van belang om je herhaaldelijk af te vragen wat echt de kernactiviteit van de organisatie is. Die kan in de loop van de ontwikkeling van een organisatie verschuiven. Zelfs dramatisch. Zo was Nokia (van de mobiele telefoons) van oorspong bosbouwer. In een kuuroord kan zowel de verzorging (verpleging) als de kwaliteit van leven tot het kernproces worden gerekend. Het is primair een keuze van de organisatietop, wat het tot kernactiviteit rekent. De NS kan de treinenlogistiek tot belangrijkste activiteit stellen, waar de reizigers dan een noodzakelijk kwaad bij zijn (zoals nog steeds merkbaar), of de reizigerswensen centraal stellen en daar de hele infrastructuur en dienstverlening op toesnijden. Naar mate planbare zorg de overhand neemt, komt logistieke kennis om de hoek kijken. Als het verblijf langduriger wordt, wordt hospitality belangrijker. Als complexe en levensbedreigende chirurgie aan de orde is, dient alle focus daar op dat moment te liggen.

Vanuit dergelijke overwegingen moet een keuze gemaakt worden om de specialist dichter of op meer afstand van een bestuur van een organisatie te plaatsen. Áls het maar zo is dat de discipline toereikend de aandacht krijgt vanuit het bestuur. Maar dat geldt even zo goed voor alle disciplines binnen een organisatie. Elk verdient die aandacht die past bij de missie van de organisatie, of dat nu personele zaken, financiën, de ARBO, of de facilitaire dienst is. In een verpleeghuis zal de verpleging aanzienlijk meer invloed en aandacht moeten krijgen dan in een hotel, tenzij het weer een zorghotel is. Complexe zorgorganisaties vragen in de top primair managementvaardigheden. Daarvoor zijn specialisten niet opgeleid. Zij hebben er meestal ook geen affiniteit mee. Anders hadden zij een ander vak gekozen.

Het is daarom de hoogste tijd dat het archaïsche gedachtegoed, dat de specialist de eindbeslissing heeft over organisatiebesluiten, waardoor specialisten directies naar huis kunnen sturen, aan de tijd wordt aangepast. Complexe organisatiestrategie, beleid en uitvoering behoort niet tot het deskundigheidsdomein noch tot de vaardigheden van specialisten. Een machinist ontslaat ook niet de directie van de NS. En wetenschappelijke toponderzoeker ook niet de Rector Magnificus van een universiteit.